Prostat kanseri


Hazırlayan : Prof. Dr. Haluk Özen, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

SİZDE PROSTAT KANSERİ OLUP OLMADIĞINI NASIL ÖĞRENEBİLİRSİNİZ?
Prostat kanserini saptamanın bir kaç yolu vardır. Bunların bazıları aşağıda belirtilmiştir.

Hastalığın Belirtileri

Bazı hastalarda hiç bir belirti olmaz. Bazılarında ise sık, güç ve ağrılı idrar yapma, idrarın damla damla yapılması, idrarda kan yada iltihap olması, ejekülasyonda kan ve ağrı gibi belirtiler olabilir. Bu yakınmalar aslında sadece prostat kanserine özgü değildir. Prostatın kanser dışındaki diğer problemleri de bunlara benzer yakınmalara neden olabilir. Emin olmak için doktorunuzun detaylı bir muayene ve inceleme yapması gerekir. Ayrıca yakınmaların şiddeti ne kansere ne de kanser dışı problemlere işaret eder.


ŞEKİL 2: Prostatın parmak ile makattan muayene (PRM) edilmesi




Parmak ile rektal muayene (PRM): Bu işlem için doktor eldiven giyerek parmağınızı rektuma (makata) yerleştirir. Parmak yardımı ile prostatın büyüklüğü, şekli ve kıvamı incelenir. Kanser parmakla muayenede set olarak hissedilir. Ancak kanserin var olduğundan emin olmak için daha başka testlerin yapılması gerekir.




ŞEKİL 3: Prostat kanserinin makattan muayene ile saptanması

PSA testi: Prostat spesifik antijen (PSA) düzeyini ölçen bir kan testidir. PSA prostat bezinde üretilen ve kanda da bulunan bir proteindir. Prostat kanseri, prostat iltihabı ve benign prostat büyümesi (BPH) durumlarında kandaki PSA düzeyi artar. PSA testi % 100 kesin değildir. Ancak prostat kanseri tanısında ve hastalığın seyrinin izlenmesinde çok önemlidir.

Transrektal ultrasonografi (TRUS): Rektumdan yerleştirilen bir prob aracılığı ile prostat bezine ses dalgaları gönderilir ve geri yansıyan ses dalgaları aracılığı ile prostatın şekli, büyüklüğü ve iç kesimlerinin detaylı görüntüsü alınır. Bazen prostat kanseri tanısında DRM ve PSA testine ek olarak TRUS’tan yararlanmak gerekebilir. Ayrıca prostat bezinden parça almak (biyopsi) gerekirse TRUS bu işlem için de yardımcı olur.

Biyopsi: Mikroskop ile incelenmek üzere prostat bezinden hücre örneklerinin alındığı cerrahi bir işlemdir. Biyopsi rektumdan prostat bezi içine uzatılan özel iğneler yardımı ile alınır. Biyopsi prostat bezi içinde kanser varlığı ve tipinin belirlenmesinde son yöntemdir.

Ailesinde prostat kanseri öyküsü bulunanlarda prostat kanseri riski daha yüksektir. Ancak, 50 yaş ve üzerindeki bütün erkeklerin risk altında olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle:
Elli yaş ve üzerindeki bütün erkelerin yılda bir kez parmakla rektal muayene olmaları,
Elli yaş ve üzerindeki erkeklerin PRM ye ek olarak yılda bir kez PSA testi yaptırmaları önerilir.
Eğer PRM veya PSA testinde bir şüphe varsa transrektal ultrasonografi yapılmalıdır.


ŞEKİL 3: Prostattan iğne ile biopsi alınması

Prostat kanserinin sıklıkla herhangi bir belirti vermeden geliştiğini unutmayınız. Düzenli olarak kontrolden geçmek hayat kurtarıcı olabilir.

Prostat Kanserinin Evreleri

Doktorlar prostat kanserinin yaygınlığını evrelendirme denilen bir sistem ile tanımlarlar. Sıklıkla 2 evrelendirme sistemi kullanılır
A-B-C-D Sistemi: Erken evrelerde (A ve B evreleri) prostatın az sayıda hücresi kanserlidir ve bu kanserli hücreler sadece prostat içerisinde yer alırlar. Prostat dışına çıkmamışlardır. Zamanla, kanser prostatın daha büyük kısmını işgal eder. İleri evrelerde kanser çevre dokulara (C evresi), daha sonra ise lenf bezlerine, diğer organlara ve kemiklere (D evresi) sıçrar.
TNM Sistemi: Bu sistemde, T tümör boyutunu, N lenf bezi tutulumunu, ve M ise diğer organlara sıçramayı belirler. Bu sistemle bütün olası yayılma durumları tanımlanabilir. Örneğin T3c, N1, M0; tümör prostat dışına çıkarak seminal keseciklere sıçramış (T3c), bir lenf bezinde kanser var (N1) ve diğer organlara kanser sıçramamış demektir (M0). Aslında tam olarak birbirlerine karşılık gelmese de TNM ve ABCD sistemlerindeki tanımlar birbirine benzer.

Derecelendirme

Evrelendirmeye ek olarak kanserin ne oranda tehlikeli olduğunu belirlemek için "Gleason Sistemi" kullanılır. Biyopsi ile tümörden alınan parça mikroskop altına konur ve hücrelerin normal hücre görünümünden ne oranda saptığı belirlenerek bir derece verilir. Gleason skoru 2 ile 4 arası olan tümörler normal hücrelere çok benzeyen ve yavaş büyüyen hücrelerden oluşur. 8 ile 10 arası skor verilen tümörler ise daha kötü seyirli olanlardır.

Prostat Kanserinin Tedavisi
Prostat kanserinin tedavisi kanserin evresi, nasıl seyrettiği, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu ile değişik tedavi seçeneklerinin yan etkileri göz önünde bulundurularak belirlenir. Çok sayıda değişik tedavi seçeneği bulunduğundan, size uygulanacak tedavinin belirlenmesinde sizin, ailenizin ve doktorunuzun yukarda belirtilen temel kriterleri göz önünde bulundurarak birlikte karar vermesi en uygun yaklaşım olacaktır.
Birinci seçenek "bekleyerek gözlemektir". Prostat kanseri genellikle çok yavaş ilerleyen bir hastalıktır ve yıllarca belirti vermeyebilir. Ayrıca bu hastalık genellikle ileri yaşlarda ortaya çıktığından bir dönem bekleyerek gelişmeleri izlemek seçeneklerden birisidir. Bekleyerek gözleme ile diğer tedavi seçeneklerinin yan etki ve rahatsızlıklarından da kaçınılmış olunur. Ancak, hastalık ilerledikçe, gereken tedavilerin uygulanması kaçınılmaz olmaktadır.
Tedavi seçeneğinin belirlenmesinde en önemli kriterlerden biri prostat kanserinin evresidir. Erken evrelerde birinci amaç kanseri vücuttan tamamen çıkarmak ya da kanser hücrelerini öldürmektir. Eğer kanser ileri evrelere ulaşmış ise kanser hücreleri tamamen temizlenmeyecek ya da öldürülemeyecek kadar çoğalmış demektir. Bu durumda kanserin büyümesini yavaşlatmayı veya durdurmağı amaçlayan tedavi seçenekleri ön plana çıkar. Prostat kanseri testosteron gibi erkelik hormonlarının etkisi ile büyür. Bilindiği gibi erkeklik hormonlarının çok büyük kısmı testislerde (yumurta) üretilir. İlerlemiş prostat kanserinin tedavisi erkelik hormonlarının kanser hücrelerini beslemesini engellemek ile mümkün olabilir. Bu tedavi seçeneğine "hormonal" tedavi denir.

Erken Evrede Prostat Kanseri Nasıl Tedavi Edilir?

Erken evrelerde, kanser prostat bezi içinde sınırlı iken uygulanabilecek tedavi seçenekleri;
1. Radikal Prostatektomi: Prostatın ameliyat ile çıkartılmasıdır. Amaç prostatın çıkarılması ile vücuttan kanser hücrelerini tam olarak temizlemektir. İktidarsızlık ve idrarı kontrol etmekte güçlük gibi yan etkileri olabilir.
2. Radyasyon Tedavisi: Prostat bezi içerisindeki kanser hücrelerini öldürmeyi amaçlar. İki şekilde uygulanabilir.

a)Radyasyon ışınlarının vücut dışından prostat bezine doğrudan uygulanması ile,

b)Prostat bezi içerisine küçük radyoaktif tohumları ekerek.

Radyasyon tedavisi de iktidarsızlık, ishal, karın ağrıları, makatta rahatsızlık ve idrar yapmakta zorluklar gibi yan etkilere neden olabilir.

İlerlemiş Prostat Kanseri Nasıl Tedavi Edilir?

Çok ilerlemiş prostat kanserinde bile hiç bir belirti olmayabilir. İlerlemiş prostat kanserinin tedavisinde amaç hastalığın daha da büyümesine engel olmaktır. Kanserin büyümesinin durdurulması belirtilerin ortaya çıkmasını erteleyebilir ya da var olan belirtilerin şiddetini azaltabilir. Prostat kanserinin büyümesini ve sıçramasını engellemek için genellikle hormonal tedavi kullanılır.

1. Kısmi hormonal tedavi: Testosteronun büyük çoğunluğu testislerde üretilir. Kısmi hormonal tedavi ile testislerde testosteron üretimi durdurulur. Bu amaçla kullanılabilecek yöntemler:
a)Ösrojen: Ösrojen prostat kanseri tedavisinde de zaman zaman kullanılabilen bir kadın hormonudur. Erkekler östrojen alırsa testosteron düzeyleri düşer. Ancak östrojen kullanımının bazı ciddi yan etkileri olabileceğinden kullanımı çok yaygın değildir. Günde bir tablet östrojen almak bulantı, kusma, memelerde büyüme ve hassasiyet, kalp ve damar problemleri (vücutta fazla sıvı birikmesi, damarlarda pıhtı oluşması, inme, kalp krizi) ve cinsel isteğin azalması gibi yan etkilere neden olabilir.

b)Orşiektomi: Orşiektomi testislerin ameliyat ile alınması işlemidir. Cerrahi kastrasyon da denilir. Testosteron üreten en önemli kaynak vücuttan uzaklaştırıldığı için tümörün büyümesi yavaşlar. İktidarsızlık ve sıcak basması gibi yan etkileri olabilir. Bu ameliyatın yapılması için genellikle hastanede yatmanız ve genel anestezi (narkoz) almanız gerekmeyebilir. Ameliyattan hemen sonra evinize gidebilirsiniz.

c)Medikal kastrasyon: Testislerin testosteron üretimi ameliyat yapılmaksızın da durdurulabilir. Medikal kastrasyon testislerin testosteron üretimini durdurmakta cerrahi kastrasyon kadar etkilidir. Bu amaçla kullanılan ilaçlara LHRH analogları denir. Türkiye de bulunan ilaçlar Zoladex, Lucrin ve Decapeptyl dir. Ayda bir kez enjeksiyon ile uygulanırlar. Sıcak basması, iktidarsızlık, memede büyüme ve hassasiyet, cinsel isteğin azalması ve bulantı gibi yan etkilere neden olabilirler.

2. Komplet hormonal tedavi: Hem cerrahi kastrasyon (orşiektomi), hem de medikal kastrasyon (LHRH analogları enjeksiyonu) testis kaynaklı testosteron etkisini ortadan kaldırırlar. Ancak, vücuttaki tüm testosteron etkisini tam olarak engellemezler. Böbrek üstü bezleri de çok az oranda da olsa bir miktar testosteron etkisi gösteren hormon sentezlerler. Bu nedenle, bu hormonların etkisini ortadan kaldırmak için ek ilaçların kullanılmasına gerek vardır. Bu ilaçlara "antiandrojenler" denir. Eulexin, Casodex ve Androcur bu grup ilaçlardır. Bu ilaçlar kan dolaşımındaki testosteronun prostat hücrelerine ulaşmalarını engellerler.

Medikal veya cerrahi kastrasyonun antiandrojen ilaçlar ile kombine edilmesine komplet hormonal tedavi denir. Komplet hormonal tedavi vücuttaki erkeklik hormonu etkisini tam olarak ortadan kaldırır ve tümörün büyümesini yavaşlatır.

Prostat kanserinde brakiterapi


Erkeklerde en sık rastlanan kanserlerin başında gelen prostat kanseri özellikle erken teşhis sağlayan bazı kan tetkiklerinin kullanıma girmesinden sonra başarıyla tedavi edilebilmektedir.



Dünya istatistiklerine bakıldığında, her yıl ortalama 180.000 yeni prostat kanseri olgusu teşhis edildiği ve bunlardan her yıl 35.000 tanesinin öldüğü görülmektedir. Bazı hastalarda ise, tümörün doğal seyri farklı olduğundan, kanser dışı bir nedenle hasta kaybedilene kadar, prostat kanseri başarıyla tedavi edilebilmektedir. İlginç bir bulgu da, otopsi sonuçlarına bakarak saptanmıştır : 50 yaşın üzerinde iken herhangi bir nedenle vefat eden erkeklerin prostat bezleri incelendiğinde, bunların %42 ‘sinde biopsi bulgusu olarak prostat kanseri görülmektedir.



Bir hastada prostat kanseri teşhis edilebilmesi için, 50 yaşından itibaren mutlaka düzenli aralıklarla, yılda bir kez üroloji uzmanı tarafından muayene ve tetkik edilmesi gereklidir. Çünkü, prostat kanseri herhangi bir şikayet ve belirti verene kadar beklendiğinde, genellikle hastalık ilerlemiş ve radikal olarak tedavi edilemez düzeye gelmiş olacaktır. Her kanserde olduğu gibi prostat kanseri için de ‘’erken teşhis hayat kurtarır’’ diyebiliriz.



Bir prostat kanseri olgusu, erken teşhis edildiğinde, kanser hücre ve dokuları henüz prostat bezi dediğimiz organın sınırları içinde kalmış demektir. Bu safhada yakalanan bir kanserin başarıyla tedavi edilebilmesi için, eğer hastanın yaşı ve genel sağlık durumu uygun ise ya açık ameliyatla prostat bezinin tümünü almak (radikal prostatektomi) ya da şua tedavisi (radyoterapi) seçenekleri mevcuttur. Açık ameliyat, kanserin yok edilmesi açısından etkinliği en yüksek tedavi biçimi olmasına karşılık, ciddi oranda iktidarsızlığa yol açma, bazı hastalarda idrar kaçırma veya idrar yolu darlığı gelişmesi gibi önemli riskler veya yan etkiler taşımaktadır. Vücut dışından şua tedavisi ise, hem 2 ay kadar sürmekte, hem de idrar kesesi ve kalın barsağı da etkileyerek bazı idrar veya dışkılama sorunlarına yol açmaktadır.



İşte prostat kanseri tedavisindeki bütün bu risk ve istenmeyen etkilerin en aza indiği, son zamanların çığır açan gelişmesi ise “BRAKİTERAPİ” dir. Aslında 20. yüzyılın başlarından itibaren denenmeye başlayan ve zaman zaman terk edilen bu yöntem, teknolojinin de gelişmesiyle son yıllarda adeta yeniden dirilmiş ve şu anda A.B.D ve Avrupa’da gittikçe artan oranda uygulanmaya başlamıştır.



Brakiterapi, kanseri yokedici ışınları veren radyasyon kaynağının direkt olarak kanserli organın içine yerleştirilmesiyle yapılan bir çeşit şua tedavisidir. Prostat brakiterapisinde, adına çekirdek (seed) denilen pirinç tanesine benzer ışın kaynakları, makat bölgesinden sokulan iğneler aracılığıyla prostat bezi içine yerleştirilir. Bu çekirdeklerden yayılan ışınlar (radyasyon), prostat kanser hücrelerini yavaş yavaş öldürerek hastalığı tedavi eder. Çekirdek yerleştirme işlemi, ameliyathane ortamında, genel anestezi altında yapılır ve hasta en çok bir gün sonra taburcu edilir.



Prostat brakiterapisi için prostat bezi içine yerleştirilen çekirdekler, ışınlarını sadece birkaç milimetre uzağa yaydıklarından; idrar torbası, barsaklar, çevre damar ve sinirler gibi komşu organlara herhangi bir zarar vermezler. Ayrıca, açık ameliyatlarda görülen kanama, yara iltihaplanması veya açılması gibi istenmeyen durumlarla karşılaşılmaz. Yalnız bazı hastalarda geçici olarak idrar yapma zorluğu gelişebilir ve bir süre sonda konulabilir.



Prostat kanseri gibi öldürücü olabilen bir hastalıkta, hastaların kabul etmekte zorlandıkları radikal prostatektomi ameliyatı, dışarıdan şua tedavisi veya yumurtaların alınması operasyonu gibi seçenekler yanında “prostat brakiterapisi” gibi rahat ve kolay tolere edilen bir etkili tedavi yönteminin bulunması gerçekten devrim niteliğinde bir gelişmedir. Ülkemizde henüz emekleme safhasında olan bu metod, bir ekip çalışması biçiminde tarafımızdan yürütülmek üzere hastalarımızın hizmetine sunulmuştur. Artık, prostat kanseri hastalarının en azından önemli bir kısmı, “kırk katır mı, kırk satır mı?” korkusunu yaşamadan güvenli ve etkin bir tedavi yöntemine teslim olabilecektir.



Prostat bezine sınırlı prostat kanseri olgularında, diğer tedavi seçenekleri kadar etkili olması yanında, uygulama kolaylığı, düşük risk oranı, az sayıda ve düzeltilebilir yan etkilere sahip olması gibi üstün özellikler taşıyan “brakiterapi” tedavisi, kamuoyunun bilinçlenmesi ve erken teşhis sayesinde ülkemizde de süratle yaygınlaşacak ve hastalarımıza şifa vermeye devam edecektir.

sertleşme güçlüğü erektil disfonsiyon tanı rehberi

Erektil Disfonksiyon olarak da bilinen sertleşme sorunları, milyonlarca erkeği etkilemektedir. Gerçekte sertleşme sorunu çok sık görülen tıbbi bir durumdur, çünkü 40 yaşın üzerindeki her 3 erkekten ikisi sertleşmeyi sağlama ya da sürdürmede bazı sorunlar yaşamaktadır ve bu erkeklerin çoğunda sorun en azından zaman zaman görülmektedir.

Bu yazı, kendinizde sertleşme sorunları olup olmadığını saptamanıza ve doktorunuzla cinsel sağlığınız ile ilgili konuşmayı başlatabilmenize yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır.

İlk adım, sertleşme sorunlarını ve tedavisini daha iyi anlamak için broşürün tamamını okumaktır. İkinci adım, bu broşürün sonunda yer alan, kendi cinsel sağlığınızı anlamanıza yardımcı olacak araçları kullanmaktır. Üçüncü adım, doktorunuzla cinsel sağlığınız üzerine konuşmak ve sizin için uygun olan tedavi seçeneklerini tartışmaktır.




Sertleşme Sorunları (Erektil Disfonksiyon) Hakkında
Sertleşme sorunu, yeterli düzeyde cinsel performans için gerekli sertleşmeyi sağlayamama ve/veya sürdürememe durumudur. Her zaman, hiç sertleşme sağlayamama anlamına gelmemektedir. Türkiye'de sertleşme sorunu bulunan erkeklerin %80'inden fazlasında tam bir işlev kaybı değil, hafif ya da orta derecede sertleşme sorunu bulunduğu saptanmıştır.

Erkeklerde cinsel sağlığın genel sağlığın ayrılmaz bir parçası olduğu çoğunlukla gözardı edilmektedir. Gerçekte, sertleşme sorunu bulunan hastaların yalnızca küçük bir bölümüne tanı konmaktadır, bu da sertleşme sorunu yaşayanların çoğunun soruna sessizce katlanmakta olduğu anlamına gelmektedir. Sertleşme sorunu birçok erkeğin konuşmaktan rahatsızlık duyabileceği bir konu olduğu için bunu anlamak zor değildir.

Gerçek:
Türkiye'de 40 yaşı üzerindeki erkeklerin %69'u çeşitli derecelerde sertleşme sorunu yaşamaktadır.

Sertleşme Sorunu Hakkındaki
Yanlış İnanışlar

1. "Tümüyle kafanızda yarattığınız bir sorundur."
Son 25 yılda sertleşme sorunlarının tıbbi bir durumdan kaynaklandığı açıklığa kavuşmuştur. Sertleşme sorununun çoğunlukla psikolojik bir yönü olsa da (depresyon, endişe ve stresin rolü olabilir), hemen her zaman fiziksel bir nedeni vardır.

2. "Sertleşme sorunu yanlızca yaşlı erkeklerde görülür."
Bu durum 40 yaşın üzerindeki erkeklerde daha sık görülmekle birlikte, her yaştaki erkekte meydana gelebilir. Yapılan yeni bir çalışma, 40 ile 70 yaşları arasındaki erkeklerin yaklaşık yarısının zaman zaman sertleşme sağlama ve/veya sürdürmede sorun yaşadığını ortaya koymuştur. Sertleşme sorunlarının oranı yaşla birlikte artsa da, tek başına yaşlanma sertleşme sorununun bir nedeni olarak görülmemektedir. Sertleşme sorunlarının yaşlı erkeklerde daha sık görülmesinin nedeni, yüksek kan basıncı gibi yaşa bağlı hastalıklardır.

3. "Cinsel ilişki için çok yaşlısınız."
Tüm yaşlardaki çiftler cinsel ilişkiyle ilgilidir. Cinsel yaşam sağlıklı bir ilişkinin önemli bir parçasıdır. Gerçekten de, yapılan birçok araştırmada aktif cinsel yaşamın yaşlanmanın çok doğal bir parçası olduğu gösterilmiştir.

4. "Kalp hastalığınız varsa cinsel ilişkiye girmek kalp krizine yol açabilir."
Kalp hastalığı önemli bir tıbbi durumdur ancak cinsellikten zevk alamayacağınız anlamına gelmez. Kalp hastalığı nedeniyle tedavi gören pek çok erkekte, sertleşme sorunu da güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Sertleşme sorunu ile ilgili herhangi bir tedaviye başlamadan önce, kalbinizin cinsel aktivite için fiziksel gereksinimleri karşılayabilecek güçte olup olmadığını doktorunuza sormalısınız.


Sertleşme nasıl oluşur?

Uyarıldığınız zaman beyniniz bir dizi olayı başlatmak üzere sinyal gönderir. Penis içindeki kan damarları gevşeyip genişleyerek penise gelen kan akımını hızlandırır. Aynı anda penis içinde uzanan, korpora kavernoza adı verilen süngersi oluşumlar da şişer ve toplardamarlar üzerinde baskı oluşturarak penis dışına çıkan kan akımını kısıtlarlar. İçeri giren kanın dışarı çıkandan daha fazla olması sonucunda penis büyüyerek sertleşme meydana gelir.

Bu süreç çok basit olmakla birlikte sertleşmenin, beyin, kan damarları, sinir ve hormonların bir bütün olarak mükemmel bir denge içinde çalışmasının bir sonucu olduğunu unutmamak gerekir. Eğer bu sürecin bir parçası bile sağlıklı yürümüyorsa, erkeğin sertleşme sağlama veya sürdürme yeteneği etkilenebilir.

Sigara, şişmanlık, alkol alışkanlığı veya ilaç kullanımı, normal dolaşım ya da sinirsel işlevleri bozarak sertleşme sorunlarının oluşumuna katkıda bulunabilmektedir.

Sertleşme Sorunu
Nasıl Oluşur?

Eğer sertleşme sorununuz varsa, sertleşmeyi sağlayan süreç bozulmuş olabilir. Sertleşmenin sağlanması ve sürdürülmesi için gereken penise gelen kan akımı, yüksek kan basıncı, yüksek kolesterol, şeker hastalığı veya damar sertleşmesi gibi tıbbi bir bozukluğun sonucunda azalabilmektedir.

Beyin ve penis arasındaki bağlantı, omurilik yaralanması, multiple skleroz, inme ya da prostat veya kalın bağırsak ameliyatı gibi durumların yol açtığı sinir zedelenmeleri nedeniyle engellenebilir.

Sertleşmeyi sağlama ve sürdürme sürecini engelleyen diğer faktörler arasında, karaciğer ya da böbrek hastalıkları, depresyon, stres ve çeşitli ilaçlar bulunmaktadır.

Sertleşme sorununa yol açabilecek nedenler:

Yaşam biçimiyle ilgili faktörler:

Sigara
Alkol alışkanlığı
Stres
Şişmanlık
Sık görülen tıbbi durumlar:

Şeker hastalığı
Kalp hastalığı
Yüksek tansiyon
Yüksek kolesterol
Damar sertliği
Depresyon
Prostat kanseri ameliyatı
Barsak kanseri ameliyatı
Böbrek yetersizliği
Omurilik yaralanması
Multipl skleroz
Bazı ilaçlar (uzun süre kullanıldığında):

İdrar söktürücüler (diüretikler)
Tansiyon ilaçları
Kolesterolü düşüren ilaçlar
Şeker hastalığı ilaçları
Depresyon ilaçları
Kanser tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar
Bazı ülser ilaçları

Riskinizi nasıl azaltırsınız?
Sertleşme sorunlarının oluşma riskini azaltmanın belki de en iyi yolu sağlıklı bir yaşam sürdürmektir. Sigara içmek, fazla yağlı gıdalar tüketmek ve aşırı alkol almak, sertleşme sorunlarının görülme olasılığını önemli ölçüde artıran durumların ortaya çıkmasında rol oynayabilir. Bunlardan kaçınmak riski azaltmak açısından önemlidir.

Doktorunuza yapacağınız düzenli kontrol ziyaretleri de, şeker hastalığı veya yüksek kan basıncı gibi sertleşme sorununa neden olan hastalıkların belirlenmesine yardımcı olabilir.


Sertleşme sorunu ile ilgili endişelenmek durumu müzminleştirebilir veya şiddetlendirebilir. Eşinizle sorunları açıkça konuşmanız bu endişeyi hafifletmeye yardımcı olabilir.

Sertleşme sorunları yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu değildir!

Yaşlanma ile birlikte erkeklerin cinsel uyarılmaya karşı verdikleri yanıtlarda doğal olarak bazı değişikliklerin meydana geldiğini bilmekte yarar vardır: Sertleşmeyi sağlamak ve orgazma ulaşmak daha uzun zaman alabilmekte, doğrudan uyarı gereksinimi daha fazla artmakta ve sertleşmeler arasında daha çok zamana ihtiyaç duyulabilmektedir.

Ancak yaşlandıkça cinsellikten zevk alma yeteneğimizin azaldığı yanlış bir inanıştır. Yapılan çok sayıda çalışmada aktif cinsel yaşamın tüm yaş gruplarında normal olduğu kanıtlanmıştır.

Sertleşme güçlüklerinin oranı 40 yaşın üzerinde artmakla birlikte, sertleşme sorunları yaşlanmanın doğrudan bir sonucu olarak düşünülmemektedir. Daha çok, erkekler yaşlandıkça sertleşme sorunu görülme sıklığını ve şiddetini, yüksek kan basıncı ve şeker hastalığı gibi yaşa bağlı hastalıklar artırıyor gibi görünmektedir.

Sorundan kaçmak neden çözüm değildir?

Pek çok erkek halen, davranışlarını değiştirerek veya bir çözüm bularak sertleşme sorunları ile tek başlarına başa çıkabileceklerine inanmaktadır. Daha da kötüsü bazı erkekler sorundan kaçarak, kendileri ve performansları üzerinde baskı oluşturacak şekilde kendilerini suçlamaktadırlar. Bu baskılar kaçınılmaz olarak stres ve endişeleri artırabilmekte, bunun sonucunda da performans daha fazla düşebilmektedir.

Sertleşme sorununun genellikle dolaşım ve/veya sinir sistemine ait fiziksel bozuklukların yol açtığı tıbbi bir durum olduğunu unutmamak çok önemlidir. Bu nedenle sorunu kendi başına çözmeye çalışmak veya kendine baskı yapmak sertleşme sorununu ortadan kaldırmamaktadır. Sertleşme sorunu tıbbi bir durum olduğundan, en iyi yanıt doktorunuz tarafından önerilen tıbbi tedavilerle elde edilmektedir. Doktorunuzla sorunu konuşmanız bu nedenle önemlidir.

sistit mesane iltihabı

İdrar kesesi iltihabı
Sistit idrar kesesi (mesane) nin iltihaplanmasıdır. İdrar yolları ve üreme sisteminde en sık görülen hastalıklardan biridir. Zamanında tedavi edilmezse hastalık böbrekleri de etkileyecek biçimde yayılabilir ve mesane ve böbreklerde kalıcı hasarlar oluşturabilir.
Nedenleri:

Normal de bakteriler üreme organları ve anüs bölgesinde yaşamaktadırlar. Bazen bu bakteriler alt idrar yollarını aşarak mesaneye ulaşırlar. Mesaneye ulaşan bakteriler işeme ile dışarı atılırlar. Ancak mesaneye gelen bakteri sayısı atılandan fazla ise mesanede ve daha sonraki aşamada böbreklerde iltihaplanmaya yol açarlar.

Bulaşma cinsel birleşme esnasında veya genital temizliğin az olduğu durumlarda oluşabileceği gibi uzun süre idrar tutulması, idrar yollarını daraltıcı hastalıklar, menapozda düşük östrojen seviyesi nedeniyle de oluşabilir.

Kadınlarda uretra erkeklerinkinden çok daha kısa olduğu için dış ortamdan bakterilerin mesaneye ulaşması daha kolaydır. Bu nedenle kadınlarda sistitlerin görülme oranı çok daha fazladır. Kadınların en az % 20'si yaşamları boyunca en az bir kez sistite yakalanırlar.

Nadir de olsa sistiti oluşturan bakteriler böbrek ve idrar yolları aracılığı ile yukarıdan aşağıya veya yakın dokulardaki enfeksiyon odaklarından lenf yoluyla da mesaneye ulaşabilirler.

Sistitin en sık rastlanılan sebebi Escherichia coli ( E.coli, koli basili) adlı mikroorganizmadır. Bu bakteri kalın barsaklarda normal olarak bulunabilir ve cinsel ilişki ile mesaneye ulaşabilir.

Belirtileri:

İdrar yaparken yanma ve sızı.İdrar yaptıktan sonrada sürebilir.
Sık idrara çıkma.
Ağrı kasıklara ve makata yayılabilir.
Ateş.
Terleme.
Yorgunluk.
Kusma ve bulantı.
İdrar bulanık, kötü kokulu olabilir.
Cinsel ilişki esnasında ağrı hissi olabilir.
Risk Faktörler:

Çok eşlilik.
Tümör nedeni ile aşağı idrar yolunda daralma veya tıkanma.
İdrar sondası kullanımı.
Hamilelik.
Şeker hastalığı.
Temizliğe dikkat edilmemesi.
Geçirilmiş felç gibi mesane boşalmasını engelleyebilecek durumlar.
Yaşlılık.
Tanı:

Tanıda idrar tahlili, idrar kültürü ve ilaçla çekilen ürografi adlı film gerekebilir.

Hastalığın Gidişi:

Uygun tedavi ile sistit belirtileri 24 saat içinde kaybolur.Ancak hastalığın gidişi etken mikrobun cinsine, risk faktörlerin giderilmesine bağlıdır. İyi tedavi edilemeyen olgularda hastalık kronikleşebilir.

Tedavi:

Sistitler antibiyotikler ile tedavi edilir. Tedaviye başlamadan önce idrar kültürü ve antibiyogram için örnek alınmalı, sonuçlar çıkıncaya kadar idrar yolları enfeksiyonlarında etkili antibiyotikler kullanılmalı, antibiyogram sonuçlarına göre gerekirse bu ilaçlar değiştirilmelidir. kronik enfeksiyonlarda tedavi uzayabilir.

Sperm allerjisi

Sperm Allerjisi



1. Sperm alerjisi nedir?
Spermin oluşturduğu immünolojik (bağışıklık sistemine özgü) problemlerin küçük bir bölümü sperm alerjisi olarak anılır. İçerdiği protein yapısındaki maddeler (antijenler) nedeniyle gerek sperm hücresi, gerekse içinde bulunduğu meni (seminal plazma) kadında alerjik reaksiyonlara yol açabilir. Bu tür immünolojik olaylar sadece kadında değil, erkekte de karşımıza çıkabilir. Erkek, kendi sperm hücresine karşı immünolojik yanıt oluşturabilir. Bu nedenle konuyu daha geniş anlamıyla yani sperm hücresi ve menideki antijenik özelliklerin bir çiftte oluşturduğu etkiler açısından ele almak gerekir.

2. Bu tür immünolojik olaylar hangi belirtilerle ortaya çıkar?

İmmünolojik olaylar sonucunda kadında vajinal tahriş çok seyrek de olsa alerjik reaksiyonlar, ya da çiftte kısırlık sorunu ortaya çıkabilir. İmmünolojik problemler hayatın herhangi bir döneminde cinsel olarak aktif kadın ve erkekte görülebilir.

3. İmmünolojik problemler kısırlığa yol açar mı?

Evet, immünolojik problemler düşük oranda da olsa kısırlığa yol açabilir. Özellikle erkekte, kendi sperm antijenlerine karşı oluşan antikorların yüksek oranda pozitif olması sperm hareketlerini olumsuz yönde etkileyerek, kadın üreme sistemine geçmesini engel olabilir. Ayrıca çok yüksek oranlarda antikor varlığı, spermin yumurtayı dölleyememesine neden olabilir.

4. Bu tür immünolojik problemleri hangi sıklıkta görüyorsunuz?

Sperme karşı antikor varlığı toplumun yüzde 3-4’ünde görülüyor. Kısırlık problemi olan çiftlerin yaklaşık yüzde 5-10’unda ise erkek sperm hücrelerine bağlanmış antikorlar (antisperm antikorlar) bulunuyor.

5. Spermin içinde hangi maddeler bulunuyor ve bunlardan hangileri immünolojik problemlere yol açabiliyor?

Gerek sperm hücresi, gerekse menide protein yapısında çeşitli maddeler (antijenler) bulunuyor. Menide bulunan ve spermi kaplayan antijenler daha çok kadında immünolojik yanıt oluşturur. Sperm hücresinin içindeki antijenler ise erkeklerde önem kazanmaktadır. Erkekte özellikle cerrahi girişimler, enfeksiyonlar, travma gibi kan ile testis dokusu arasındaki engelin yıkıldığı durumlarda immünolojik problemler ortaya çıkabilir.

6. Bu tür immünolojik problemi olan hastalara hangi tedavi yöntemlerini uyguluyorsunuz?

Tedavi özellikle erkeğin sperm analizinde yüksek düzeyde antikor saptandığında uygulanır. Tedavilerden birisi uzun süreli kortizon tedavisidir. Diğer yöntemler ise suni döllenme ve tüp bebek gibi yardımla üreme teknikleridir. Tüp bebek yöntemi ancak, sperm tetkikinde çok yüksek oranda antikor varlığında ya da tekrarlayan suni döllenme tedavilerine yanıt alınamadığı durumlarda uygulanır. Uzun süreli kortizon tedavisinin yan etkilerinin yüksek olması nedeniyle yardımla üreme teknikleri immünolojik problemlerin çözümünde ön plana çıkmıştır.

7. Prezarvatif kullanımı immünolojik problemlerin giderilmesinde etkisi olabilir mi?

Prezarvatif kullanımı kadında oluşabilecek alerjik reaksiyonları önleyebilir, ancak kısırlığa yol açabilen immünolojik problemleri çözmekte yetersiz kalır. Dolayısı ile immünolojik kısırlık tedavisinde terkedilmiş bir yöntemdir.

sünnet

I. GİRİŞ:



Penisin uç kısmındaki sünnet derisinin kesilip çıkartılması şeklinde tarif edilebilecek olan “sünnet” binyıllardır uygulanan bir gelenek olması yanında, bugün sözgelimi A.B.D.’nde en sık uygulanan pediatrik cerrahi işlem olarak da tıp dünyasının gündemindedir. Sünnetin gereksizliği ve zararlarından bahisle aleyhinde olanlarla, sünnetin faydalarını savunan taraftarların tartışmaları eskiden beri süregelmektedir. Tartışmalar bir yana, sünnet birçok toplum ve kültürde, faydasını düşünmeden dini inanç ve gelenekler nedeniyle uygulanmaktadır.

Bugün, dünya erkek nüfusunun yaklaşık 1/6’i sünnetlidir. 1990 yılında A.B.D.’nde yenidoğan erkeklerin %80’inin sünnet edildiği tahmin edilmektedir. Bu yazımızda, böylesine yaygın bir tıbbi işlemin ve sosyolojik vakıanın, özetle de olsa, tüm yönleriyle incelenmesine çalışılacaktır.



II. KISA TARİHÇE:



Antropologlar sünnetin başlangıcı hakkında görüş birliğine varamamıştır. Sünnetin tarihini M.Ö. 15000 yıllarındaki taş devrine kadar götürenler varsa da, antropolog Ashley Montagu’nun da savunduğu gibi, 6000 yıl önce antik Mısır’da sünnetin varolduğu kesinleşmiştir. 4000 yıl önce Eski Ahit’te ise, doğumun sekizinci gününde dini sünnet uygulamasına atıf yapılmıştır (bris milah veya brit milla). Eski ve Yeni Ahit’te, sağlıkla ilişkilendirmeden sünnete yapılan çok sayıda atıf vardır.

Hastalıklara karşı profilaksi amacıyla rutin yenidoğan sünnetinin yaygınlık kazanması 19. yüzyıla rastlar. Özellikle ingilizce konuşulan ülkelerde sünnet, kısa sürede kabul görmüştür.

1989 yılında Amerikan Pediatri Akademisinin sünnetle ilgili görev komisyonu, yenidoğan sünnetinin potansiyel tıbbi faydaları ve avantajları yanında, risk ve dezavantajları da olduğunu deklare ederek, girişim öncesinde ebeveyne bunların anlatılmasını önermiştir.



III. ENDİKASYONLAR:



A. Tıbbi:

1. 1. Postit

2. 2. Balanopostit

3. 3. Fimozis

4. 4. Parafimozis



B. Tıp dışı:

1. 1. Dini

2. 2. Sosyokültürel

3. 3. Ailevi (Babanın sünnet durumu)



IV. POTANSİYEL TIBBİ FAYDALAR:



1. 1. Sünnet derisi ile ilgili problemleri önler, veya varsa giderir.

2. 2. Penis kanseri riskini elimine eder.

3. 3. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HIV gibi) ve serviks kanseri insidansını düşürebilir.

4. 4. Yenidoğan erkeklerde üriner enfeksiyon insidansını on kat azaltır.





V. DEZAVANTAJLAR:



1. 1. Çocuğun yaşadığı geçici davranışsal ve fizyolojik değişiklikler

2. 2. Potansiyel komplikasyonlar

3. 3. Sünnet derisinin irreversibl kaybı



VI. KONTRENDİKASYONLAR:



A. A. Mutlak:

1. 1. Tüm penil anomaliler (hipospadias, epispadias, megalouretra vs.)



B. B. Rölatif:

1. 1. Kanama diyatezi

2. 2. Prematürite

3. 3. Ciddi sağlık problemleri



VII. SÜNNET DERİSİ:



Fetal hayatın üçüncü ayında başlayan sünnet derisi gelişimi, beşinci aydan önce tamamlanır. Yenidoğanda sünnet derisinin glansa yapışık olması gayet tabiidir. Bu iki yapının ayrışması intrauterin hayatın geç döneminde başladığından, doğumda bebeklerin ancak

% 4’ünde sünnet derisi tümüyle geri çekilebilir. Yenidoğanların neredeyse % 50’sinde, sünnet derisi eksternal meatusu görebilecek kadar dahi geri sıyrılamaz.

Altıncı aya kadar bebeklerin ancak % 20’si tümüyle sıyrılabilen sünnet derisine sahipken, bu sayı 3 yaşında % 90’a ulaşır. Puberteye kadar ise hemen tüm çocukların sünnet derileri tamamen geri çekilebilecek hale gelir.

Gelenek ve görenek sebebiyle olsa gerek, birçok kişi sünnet derisinin erken yaşta geri çekilmeye alıştırılmasını savunur. Bunlara bazı hekimler, özellikle pediatristler dahildir. Ancak, tıbbi yönden bakıldığında, sünnet derisinin erken manipulasyonu gereksiz olduğu gibi; kanama, skarlaşma, ağrı ve psişik travmaya neden olabilir. Sünnet derisinin glanstan tümüyle ayrışmasının doğumla başlayan ve 10-14 yıl kadar sürebilen bir “süreç” olduğunu bilmek ve ebeveynlere anlatmak gerekir.



VIII. İDEAL YAŞ:



Bu konuda konsensus yoktur. Bize göre sünnet, ya çocuğun ne yapıldığını anlayamayacağı ve yabancıyı tanıyamayacağı kadar erken dönemde (tercihan doğumu takiben veya ilk iki yaşın içinde), ya da sağlıklı iletişim kurulabilecek çağa geldiğinde (6-7 yaşından sonra) yapılmalıdır. Ara yaşlarda ise, çocuğa sünnetin gerekliliğini anlatmak, ondan anlayış beklemek ve rahat bir cerrahi girişime izin verecek sükuneti sağlamak oldukça zordur.



IX. ANESTEZİ:



Sünnet girişimini, elektif ve sporadik bir cerrahi işlem olarak düşündüğümüzde, pediatrik populasyondaki hemen her cerrahi girişim gibi sünnetin de genel anestezi altında yapılması “ideal” gözükebilir. Ancak, ülkemiz gibi dini ve geleneksel nedenlerle tüm erkek nüfusun mutlaka sünnet edildiği toplumlarda, tüm sünnetlerin genel anestezi altında yapılması pratik olarak mümkün değildir. Çünkü, sünnete aday populasyon, kümülatif olarak ülke nüfusunun yarısıdır. Onmilyonlarla ifade edilecek bu sayıya genel anestezi uygulayacak ameliyathane bulmanın bir ütopya olması yanında, genel ekonomik şartlar, sağlık sigortasından mahrumiyet ve anestezi maliyeti gözönüne alındığında tüm sünnetlerin genel anestezi altında yapılması “cost-effective” bir yaklaşım da değildir. Ayrıca bu kadar çok sayıda genel anestezi uygulamasının getireceği komplikasyonlar –belli orandaki ölüm riski de dahil olmak üzere- kabul edilemez boyutlara ulaşacaktır. İşte, sünnetin bir sosyokültürel gereklilik olarak tüm erkeklere rutin uygulandığı toplumlarda, sayılan temel argümanlardan hareketle, bu işlemin genel anestezi ile yapılmasını bazı özel durumlar ve kişisel tercihlerle sınırlayıp, lokal anestezi altında sünnet uygulamasını ön plana almak gereklidir.

Bugün birçok batı ülkesinde de lokal anestezi ile pediatrik sünnet yapılmaktadır. Eskiden, özellikle ilk bir ay içinde yenidoğanın ağrı duymayacağı savıyla anestezisiz sünnet yapan cerrahlar mevcutken, yoğun klinik araştırmalar bu savın yanlışlığını kesin olarak ortaya koymuş ve bugün, anestezisiz sünnet yapma görüşü bilimsel olarak reddedilmiştir. Sünnet girişimi sırasında uygulanan lokal anestezi seçenekleri şunlardır:

1. 1. Dorsal penil sinir bloku

2. 2. Penis kökünde veya gövdesinde ring blok

3. 3. EMLA krem ile topikal anestezi uygulaması



Bloklarda otöre göre değişmek üzere 0.5-2 cc arasında %1 lidokain veya benzerleri kullanılmakta ve ağrı kontrolü bakımından mükemmel sonuç vermektedir. Kirya ve Werthman, Journal of Pediatrics’de yayınladıkları 52 vakalık klinik serilerinin ışığında şu yorumu yapmaktadır: “... Şimdiye kadar, ebeveyn ve doktor tarafından, sünnetin oldukça ağrılı bir işlem olduğu bilinir ve bu nedenle ebeveynin işlemi izlemesine nadiren izin verilirdi. Penil sinir blokundan beri, sünneti izlemeye çağrılan ebeveynlerde belirgin bir rahatlama görülmektedir.”

Lander ve arkadaşları, JAMA’da yayınlanan randomize, kontrollü klinik çalışmalarında yenidoğan sünnetinde ring blok, dorsal sinir bloku, EMLA ve plaseboyu karşılaştırmışlar ve en etkili lokal anestezi yönteminin ring blok olduğunu saptamışlardır. Otörlere göre, plasebo ile sünnette şiddetli ağrı duyulmakta, ayrıca sünnet öncesi oral asetaminofen verilmesi etkili bir ağrı kontrolü yapmamaktadır. Bizim de, son 13 yıl içinde pediatrik yaş grubunda uyguladığımız 5000’i aşkın lokal anestezili sünnete ait deneyimimiz, penis kökünde ring blokun çok etkili ve yeterli bir ağrı kontrolü sağladığını göstermiştir.



X. SÜNNET YÖNTEMLERİ:



Sünnet uygulamasında yöntem ne olursa olsun, Kaplan’ın 1983’te ifade ettiği dört temel prensip daima gözönünde tutulmalıdır:

1. 1. Asepsi (sıklıkla ihlal edilir, ancak çoğu kez sorun doğurmaz)

2. 2. Yeterli fakat aşırı olmayan eksizyon

3. 3. Hemostaz

4. 4. Kozmetik görünüm



Dini ve geleneksel açıdan sünnetin hedefi –gerek müslüman gerek musevi şeriatında- sünnet derisinden bir miktarını almış olmaktır. Sünnet derisini veya mukozayı tümüyle yok etmek gibi bir amaç yoktur. Hatta, dindar museviler, bris periah adı verilen tüm sünnet derisini yoketme işlemine karşılık, bris milah denilen sünnet derisinin bir kısmını alma yönteminin kutsal metinlere daha uygun olduğunu savunmaktadır. Tıbbi açıdan sünnetin hedefi de, Baskin’in belirttiği gibi, ileride fimozis ve parafimozis gelişimini engelleyecek miktarda deri ve mukozanın eksizyonudur. Böylece, gerek tıbbi gerek sosyokültürel açıdan, sünnette mutlak olarak belirlenmiş bir eksizyon sınırının olmadığı, dolayısıyla kullanılan yönteme bağlı olarak farklı miktarlarda cilt ve mukoza çıkarılmasının her bakımdan kabul edilebilir olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, her cerrahın kendi zihnindeki ideal penis modeline göre farklı bir sünnet metodu seçmesi tabii olmakla birlikte, bu yöntemin mutlak ve standart olarak tüm sünnet yapanlara dayatılması tıbbi ve sosyokültürel açıdan rasyonel değildir.

Kaplan ve Baskin’e göre, bugün uygulanan tüm sünnet yöntemleri dört ana başlık altında toplanabilir:

1. 1. Dorsal slit

2. 2. Shield metodu (Sünnet kalkanı, Mogen klempi vb)

3. 3. Özel sünnet klempleri

4. 4. Açık cerrahi yöntemler:

a) a) Slit + eksizyon

b) b) Sleeve metodu



Dorsal slit yöntemi, sünnet derisine saat 12 hizasında yapılan vertikal bir insizyondan ibarettir. Böylece glans ortaya çıkar ve fimozis önlenmiş olur, ancak bu yöntem kozmetik yönden kabul edilebilir değildir. Dorsal slit, akut fimozis ve parafimozis vakalarına sınırlanmalıdır.

Shield metodunda, musevi din adamlarının kullandığı Mogen klempi, ülkemizde bazı sünnetçiler tarafından kullanılan sünnet kalkanı gibi bir alet, yöntemin temelini teşkil eder. Sünnet derisi yukarı doğru gerilir, bir elin baş ve işaret parmakları glansı aşağı doğru iterken diğer elle kalkan veya klemp frenulumu koruyacak bir açı ile dışarıdan yerleştirilir ve kıstırılır. Daha sonra klempin distalinden giyotin usulü ile kesici bir alet kullanılarak sünnet derisi eksize edilir.

Özel sünnet klempleri, shield tekniğinin modifikasyonları olup, 1920’lerden itibaren değişik otörlerce bulunup kullanılan ve temelde glansı kesilmekten koruyup sünnet derisini sıkıştımaya yarayan ****l ve/veya plastik aletlerdir. Bu aletlerin bizim bulabildiğimiz örnekleri şunlardır:

· · Doyen ekrazörü

· · Winkelman klempi

· · Gomco klempi

· · Plastibell klempi

· · Sheldon klempi

· · Tara Klamp

· · Millers Messer knife

· · Ross sünnet halkası

· · Yellen klempi

· · Glansguard

· · Bronstein klempi



Açık cerrahi yöntemlerden slit + eksizyonda, saat 12’ye yapılan dorsal slitten sonra, uygun miktarda mukoza bırakılarak, tüm sünnet derisi makasla çepeçevre kesilir ve hemostazı takiben kalan cilt ve mukoza birbirine dikilir. Sleeve tekniğinde ise, eksize edilecek cilt ve mukoza sınırlarına bistüri ile sirküler tarzda birer insizyon yapıldıktan sonra, arada kalan tüm sünnet derisi band halinde kesilip çıkarılır. Bunu hemostaz ve dikiş takip eder.

Sünnet yöntemlerinden bahsedilirken, yukarıdaki tekniklere yardımcı olarak kullanılan ve kesme ya da hemostaz amacıyla uygulanan enerji kaynaklarına da değinmek gerekir. Bu bağlamda üç enerji tipinden sözedilebilir:

· · Laser enerjisi

· · Elektrokoter

· · Termokoter (Diatermi)

Karbondioksid laserin, cerrahinin birçok alanında ve özellikle çok kanlanan organlarda, vasküler tümörlerde, koagülopatili hastalarda, mikrocerrahide, beyin cerrahisinde, plastik ve estetik cerrahide başarıyla kullanıldığı bilinmektedir. Bu cümleden olarak, hemofilik hastalarda laser kullanılarak sünnet yapıldığı, böylece kan kaybının ve antihemofilik faktör kullanımının minimale indirildiği bildirilmiştir. Ancak, laser kullanımının yüksek maliyeti sebebiyle rutin sünnetler için bu enerjinin uygulanması rantabl değildir.

Elektrokoter, birçok pediatrik genital cerrahi vakasında olduğu gibi, sünnette de, damarların nokta koagülasyonu amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak, Baskin’in belirttiği gibi, bu konuda dikkatli olunmadığı takdirde, elektrik akımının penil kan akımına etki edip, tromboz ve glans nekrozuna yolaçma riski mevcuttur. Ayrıca, sünnette ****l bir klempe temas halinde elektrokoter kullanılırsa, ciddi penis yanıkları ve cilt soyulmaları meydana gelebilir.

Ülkemizde sünnet havyası olarak da bilinen termokoter veya diatermi cihazı ise, elektrokoterden farklı olarak dokuya sadece ısı enerjisi transfer eden ve böylece elektrik yanığı yapma riski bulunmayan bir enerji kaynağıdır. Yerli üretimde pilli ve elektrikli modelleri bulunan cihaz, bir kalemin ucuna monte edilmiş elektrodun ısınmasıyla aktif hale gelir ve gerek kesme, gerekse damar koagülasyonu amacıyla kullanılabilir. Dokuya akım iletmediği ve ısının doku derinliği çok az olduğu için ****l klemplerle kombine olarak da güvenle uygulanabilir.

Tercih ettiğimiz sünnet yöntemi:

Bizim son 13 yıl içinde 5000’den fazla vakada uyguladığımız sünnet tekniği, shield yöntemi + termokoter kullanımı + primer dikiş koymanın kombinasyonundan oluşmakta ve lokal anestezi altında yapılan işlemin süresini birkaç dakikaya indirerek sünnetin çocuklar için kolaylaştırılmasını amaçlamaktadır.

Bu yöntemde, penis köküne ring blok tarzında lokal anestezi uygulamasını takiben, sünnet sahası temizlenip örtülür. Mukoza ve glans arasındaki yapışıklıklar giderilip sünnet derisi serbest hale geldikten sonra, saat 12 ve 6 hizasına konan iki düz klemple sünnet derisi asistan tarafından yukarı doğru çekilir. Operatör, sol elinin baş ve işaret parmaklarıyla penis cildinin dışından glansı hissedip penis köküne doğru bastırırken, sağ eliyle Modifiye Mogen klempini, glansın distalinde kalan sünnet derisini kavrayıp sıkıştıracak tarzda ve frenulumu koruyacak bir eğimle yerleştirir ve kilitler. Daha sonra DC veya AC beslenmeli bir termokoterle, klempin distalinde kalan sünnet derisi kesilir. Bu esnada, aletin kesici elektrodunun, klempin distal yüzüne sıkı temas halinde olması, düzgün bir kesi hattı oluşmasını sağlar. Klemp açıldıktan sonra penis cildi, köke doğru bastırılarak glans ekspoze edilir. Genellikle hiçbir kanama ile karşılaşılmaz. Nadiren görülen birkaç kanayan damar, termokoterin ucu ile koagüle edilir. Son olarak, kalan mukoza ve cilt dudakları sık aralıklı 5/0 normal katgüt ile primer dikilir. Dikiş hattına antibiotikli krem uygulanıp işleme son verilir. Tampon, sargı veya ilave pansumana gerek yoktur.

Bu yöntemle sünnet edilen çocuk, işlem bittiği andan itibaren normal aktivitesine döner. Kesi hattında birkaç gün süren hiperemi ve ödem görülür. Kesi hattından aldığımız biopsilerin histolojik incelemesi, laser insizyonu ile benzer özellik ve derinlikte diatermi etkisi göstermiş; derin doku, sinir ve damarlarda herhangi bir değişiklik saptanmamıştır.

Tercih ettiğimiz yöntemle sünnet edilen ve puberteden geçen birçok birey, bugün herhangi bir genital şikayetleri olmaksızın normal cinsel aktivitelerini sürdürmektedir. (Kişisel görüşme bilgisi)



XI. KOMPLİKASYONLAR:



İşlemin yaygınlığı ve kayıtsız uygulama nedeniyle sünnete bağlı gerçek komplikasyon oranı bilinemez. Ancak, sınırlı sayıdaki vaka serilerine dayanılarak, Batı literatüründe değişik komplikasyon oranları verilmiştir:

· · Williams ve Kapila % 2-10

· · Metcalf % 4

· · MacCarthy % 1.5-5

· · Baskin % 0.2-5

Sünneti yapan kişinin eğitim ve deneyim düzeyi aşağı indikçe, veya toplu sünnetlerde olduğu gibi, ardarda yapılan sünnet sayısı arttıkça komplikasyon oranı da yükselmektedir.

Genel olarak sünnet komplikasyonlarını dört ana başlık altında toplayabiliriz:

1. 1. Anestetik (ölüm dahil)

2. 2. Psikososyal

3. 3. Ürolojik – Cerrahi

4. 4. Nadir ve ilginç komplikasyonlar:

· · Mide rüptürü

· · Pulmoner emboli

· · Kalp yetmezliği

· · İmpotans



Burada bizi daha ziyade ilgilendiren ürolojik-cerrahi komplikasyonları ise, erken ve geç olarak iki grup halinde sıralayabiliriz:



Erken komplikasyonlar:

· · Kanama

· · Fazla veya az eksizyon

· · Penil amputasyon



Geç komplikasyonlar:

· · İnfeksiyon

· · Cilt köprüsü

· · İdrar retansiyonu

· · Fistül

· · Gangren/Nekroz

· · Meatit/Meatal ülser/Meatal stenoz

· · Kordi

· · Lenfödem

· · İnklüzyon kisti

· · Hipospadias/Epispadias

· · Fimozis/Buried veya Concelaed penis





XII. SOSYOKÜLTÜREL YÖNLERİ:



Toplumumuzda dini inanç ve gelenekler nedeniyle uygulanan sünnet, korkularıyla, törenleriyle, hediyeleriyle çocuğun dünyasında önemli bir yer tutar. Sünnetin uygulanmasındaki yanlış tutumlar, sünnet hataları, çocuğun duygusal gelişiminde olumsuz etkiler bırakabilir. Bu nedenle, sünnetin tören kısmına verilen önem kadar, tıbbi ve ruhsal yönlerine de eğilmek gerekir.

Sünnetten önce çocuk, gerçek bilgilerle bilgilendirilmelidir. Çocuklara “sünnet olmayacağı, iğne veya kesme gibi işlemler yapılmayacağı, sadece muayene olacağı” şeklinde kandırmalar sıklıkla yapılmaktadır. Daha sonra çocuk gerçekle karşılaştığında korku ve tepkisi daha fazla olmakta, ayrıca ebeveynine ve hekime güveni sarsılmaktadır.

Toplu sünnet uygulaması da ayrı bir eleştiri konusudur. Toplu sünnetlerde her çocuğa gerekli duygusal ve teknik özenin gösterilmesi, her çocuk için ayrı steril alet temini zordur. Kargaşa ortamında hatalı sünnet, infeksiyon ve diğer komplikasyonların oluşma ihtimali daha fazladır. Bu sebeplerle toplu sünnet uygulamasından kaçınmak gereklidir.

Sünnet önemli ve hassas bir cerrahi işlemdir. Ancak uygulamada oldukça hafife alınmakta, resmi sağlık kuruluşlarında bile sünnetler hemen daima en deneyimsiz ve kıdemsiz hekimlere ve ciddi süpervizyon olmadan yaptırılmaktadır. Toplumsal uygulamada sünnetlerin büyük kısmı “sünnetçi” adıyla bilinen ve çoğunluğu yeterli tıbbi-cerrahi bilgiden yoksun olan kişilerce yapılmaktadır. Bu kişilerin tercih edilme nedenlerinden biri de, işlerini çok süratli ve pratik biçimde halletmeleri, buna karşılık doktorların sünnetinin uzun sürmesidir. Ülkemizde sünnete aday populasyonun çokluğu ve sağlık sisteminin her sünnet adayını hastaneye yatırma imkanı vermemesi de dikkate alındığında, sünnet yapan hekimlerin de lokal anestezi altında uygulanabilecek, pratik, hızlı ve sağlıklı bir sünnet yöntemini tercih etmeleri, uzun vadede, sünnet yapanların “sünnetçiler”den daha ziyade “hekimler” olmasını sağlayacaktır. Bu gelişme, hekimlerin olduğu kadar, ehil ellere teslim edilen sünnet adaylarının da lehinedir.

Testis yumurtalık kanseri

Testis tümörleri tedavisi mümkün olan ve yüksek oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen tümörlerdir. Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90 nın üstünde kür oranı elde edilir. Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40 lardan % 80 lere yükselmiştir.

PATOLOJİ
Testiküler malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir. Germinal hücreli tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar. Seminomların klasik, anaplastik ve spermositik sub grupları vardır. Embryonel karsinom, koryokarsinom, yolk salk tümörü, teratomlar ise non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin sub gruplarıdır.

KLİNİK GİDİŞ
20-34 yaşları arasında görülme sıklıkları artar. Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik en sık izlenen semptomdur. Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerde jinekomasti izlenebilir.Paraortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı olabilir.
İlk yayılımları spermatik ven boyunca renal pedikül ve paraortik bölge lenfatiklerine doğru olur. Paraortik ve vena cava çevresindeki lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır. Daha sonraki yayılım duktus torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik lenfatiklere olur. Hematojen ****stazlar ise direk vasküler invazyonla en çok akciğer, karaciğer, beyin, ve kemiğe olur. Seminomlar çoğunlukla erken evrede teşhis edilebilirken (% 65’i evre I ve % 25 i evre II) non-seminomlarda daha geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45 i evre I, % 35 i evre II, ve % 25 i evre III)

TANI ve EVRELEME ÇALIŞMALARI
Tanı histopatolojik olarak konulur. Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk tercihtir. Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma riski dolayısıyla kullanılmamalıdır. Transskrotal yaklaşımların retrospektif olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks oranı % 2.9 iken yüksek orşiektomide % 0.4)
Evreleme çalışmasında fizik muayene, akciğer röntgeni, tam kan, rutin biyokimya (özellilke LDH), sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir. Bipedal lenf anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır. AFP (alfa fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir. Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik hücrelerden salınır). Ancak AFP yüksekliği izlenmez, eğer izleniyorsa bunlar non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir.. Nonseminom tümörlerin yaklaşık % 90 da BHCG ve AFP yükselir. BHCG nin yarı ömrü bir gün iken AFP de bu süre beş güne ulaşır.
Takipte akciğer filmi, AFP, BHCG, LDH, abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi istenmelidir. American Joint Comitee on Cancer (AJCC) nin TNM evrelemesi sıklıkla kullanılır. Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan diğer bir sistemdir. Evre I kanser testise sınırlıdır.Skrotum invazyonu evreyi değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir. Epididim, tunika albuginea, spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz, ancak retroperitoneal nod tutulumu ve nüks olasılığını arttırır. Evre II’de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları tutulmuştur. Beş lenf nodundan fazla tutulum, 2 cm den büyük lenf nodu varlığı, ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır. 5 cm den büyük lenf nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder. Evre III de ise hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır.


TEDAVİ
SEMİNOMLAR:
Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90 nın üzerinde kür sağlanır. Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve retroperitoneal) hokey sopası şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve evre I de %98 oranında kür sağlanır. Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 96.0 ve %96.6 olarak bulunmuştur. Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %99.3 olarak bulunmuştur. Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi sonrası ışınlama yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilebilmiş, ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 99.5 olarak bildirilmiştir. Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz takip olabilir. Evre II de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir. 5 yıllık sağ kalım % 90 civarındadır. Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir. Evre IIB de toplam doz gross hastalık bölgesinde 45 Gy e kadar çıkabilir. Cisplatin içeren kombinasyon kemoterapileride tedaviye eklenebilir. Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım % 60 civarındadır. Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır. En sık bleomysin, etoposid ve sisplatin kombinasyonları kullanılır. EP, PVB, VIP rejimleri de diğer kullanılan şemalardır.Bu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60 ın altındadır.

NON-SEMİNOMLAR
Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır. Erken evrede erişkinlerde abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf diseksiyonu uygulanan bir metoddur. (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27 hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında tedaviye bir katkısı yoktur. Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen uygulanmalıdır. Diğer bir alternatif de lenf nodu diseksiyonu uygulamadan yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır. Hastalar kısa aralıklarla dikkatli olarak takip edilmelidirler. % 90-95 civarında kür elde edilebilir. İleri hastalıkta ( bulky evre II, evre III ve IV de) kombinasyon kemoterapisi uygulanır (BEP, PVB, VIP). Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir. Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez, fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir). Diğer bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi uygulanmasıdır (40-45 Gy). Klinik çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları devam etmekte olup, sonuçları netleşmemiştir. İleri hastalık grubunda kür oranı % 60-80 arasında değişmektedir.

TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER

ERKEN DÖNEM
25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan etkiler gözlenmesi nadirdir. Bulantı, iştahsızlık, diyare izlenebilir. Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma, halsizlik, nötropeni ve allopesi gözlenir.
GEÇ DÖNEM
25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez. Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir. İkincil malignite oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir. Kemoterapiye bağlı oligospermi, ikincil lösemi, renal fonksyon bozukluğu, işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde), pulmoner toksik etkiler (bleomisin içeren rejimlerde) gözlenebilir.

İdrar kaçırma


Kadınlarda özellikle gündüz ve uyanıkken istemi dışında idrar kaçırma bu başlık altında değerlendirilmektedir. Tanımda idrar kaçırmanın miktarı yoktur ; çünkü hijyenik pet kullanmak zorunda olmasına rağmen yakınmayan kadınların yanında ,damlama şeklinde ve seyrek idrar kaçırmalarını bile büyük bir sorun olarak gören kadınlar da vardır. Böylece idrar kaçırmanın hastalık boyutu kadının sosyal durumuna sıkı sıkıya bağlıdır. Kırsal kesimde sorun yaşlanmaya bağlı doğal bir problem gibi görülerek doktora başvurulmazken ,kentlerde ve özellikle çalışan kadınlarda idrar kaçırma derin depresyon,yalnızlık duygusu ve sosyal ilişkilerde daralmaya (idrar kokusu,ıslaklık hissi) yol açarak daha erken dönemlerde tedavi için doktora başvurmaya neden olmaktadır. Kadınların %25inin hayatlarının herhangi bir döneminde idrar kaçırdığı hesaplanmıştır. İdrar kaçırma kadın tarafından saklanan ve genellikle utanılacak bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bir araştırmada idrar kaçırması olan kadınların %70 i doktora başka nedenlerle başvurduğunda yapılan muayene ve öykü alma sonucu idrar kaçırmanın varlığının tespit edildiği görülmüştür. Kadınların ömürlerinin uzaması ile sorun daha da büyümektedir.İdrar kaçırma başlıca 3 ana grupta incelenir· Gerçek Stres İnkontinans (Kas, sinir güçsüzlüğüne bağlı) · Detrusor İnstabilitesi (Mesanenin kontrol edilemeyen otomatik kasılması) · Karışık (her iki durumun da varlığı)

Gerçek Stress İnkontinans . Daha çok doğum yapmış kadınlarda görülür. Kasık adalelerinin veya sinirlerinin doğum sırasında zedelenmesi sonucu, mesane boynu öksürme, hapşırma, gülme, merdiven çıkma, yük taşıma, cinsel ilişki sırasında yer değiştirerek veya kapanamayarak karın içinde artan basınçla hasta idrar kaçırır. Tedavi genellikle cerrahidir. Fizik tedavi (kasık adalelerinin güçlendirilmesi , elektrikle uyarma (stimulasyon), menapozdaki kadınlarda hormon tedavisi de uygulanabilir.

Detrusor İnstabilitesi : Genellikle daha ileri yaşlarda görülmesine rağmen, mesanenin tahriş olduğu durumlarda (iltihap, taş, tümör vb) her zaman ortaya çıkabilir. Bu hastalarda küçükken gece yatağa işeme, gece uykudan uyanarak idrar yapma (normalde 2 kez olabilir), gündüz çok idrara çıkma (normalde 6 kez) daha sıktır. Su sesi ile idrar hissi veya sıkışma olabilir. Genellikle fiziksel aktivite (gülme, konuşma, hapşırma,öksürme, yük kaldırma, cinsel aktivite gibi) ile de tetiği çekilebilen ansızın idrar yapma hissi duyarak tuvalete koşan hasta tuvalet kapısında idrarını tutamayıp kaçırır. Mesanenin alışkanlığının düzeltilmesi , elektrikle uyarma ve ilaç tedavisi uygulanır.

Karışık İdrar Kaçırma : Yukarıda bahsedilen her iki durum aynı hastada birlikte vardır. Her tedavi seçeneği de uygulanabilir. Önce ameliyat,sonra fizik tedavi, ilaç veya elektrikle uyarma veya önce fizik tedavi sonra ameliyat denenebilir.

Tanı : Hastanın idrar kaçırmasının şekli öğrenilir. Daha sonra jinekolojik muayene yapılarak mesane, mesane boynu, vajen ve rahimde sarkma olup olmadığı, özellikle daha önce geçirilmiş ameliyatlara bağlı idrar yollarından hazneye oluşan kanalcık, fistüllerle oluşmuş sürekli kaçaklar olup olmadığı araştırılır. Bu işlemlerden sonra hastanın idrar tahlili, iltihap açısından idrar kültürleri yapılır. Bu tetkiklerde anormal bulgu tespit edilirse uygun tedavi yapılır. Daha sonra hastanın idrar kaçırmasını gözlemek için mesaneye bir miktar sıvı verilerek veya sıkışması beklenerek ıkındırma ile idrar kaçırma gözle görülmeye çalışılır. İdrar kaçırmanın varlığını veya miktarını tespit edebilmek iç